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发表于 2008-5-26 05:35 | 只看该作者

（512）健康狗带毒率虚高与狂犬病事实不符祖述宪写

<H2>                                     健康狗带毒率虚高与狂犬病事实不符*</H2><DIV class=t_msgfont id=postmessage_1053383>祖述宪       据世界卫生组织（WHO）新近估计，全世界每年死于狂犬病者约55 000人，主要发生在亚洲和非洲地区。我国狂犬病死亡人数近年有所增加，每年约2000多人，占世界总数的4％左右，但在我国媒体上，狂犬病的出现率可能居各种疾病之首。这主要由于大众对狗咬伤和狂犬病的恐慌。        造成狂犬病恐慌的原因之一，是“健康狗带有狂犬病毒”的夸张宣传。这要从1992年广东省卫生防疫站的一篇调查报告说起。该站对省内8个县、市的市场屠宰的1 258只食用狗的脑标本进行检查，发现狂犬病毒抗原（注1）阳性率各地平均为17.7%，最高的地方达30%。报刊上经常所说的健康狗的“带毒率”17.7%，来源就在这里。后来其他省市相继进行一些调查，都宣称“健康犬带毒率”很高，如山东为15.3%，吉林为15.8%；上海称“受检犬中有40％为无症状的携带狂犬病毒”。设想一下，假如真有这么高比例的健康狗带有狂犬病毒，那会是一幅多么可怕的情景！我国的狂犬病发病数将会是现在的十倍乃至上百倍，狗一定是万万养不得的“瘟神”。幸而这些调查数字都与我国狂犬病的实际发病人数和病例分布状况完全不相符合。尽管许多地方的“健康犬带毒率”很高，狗咬伤也常见，却没有狂犬病发生，或者极其少见。所以，《狂犬病防治手册》编写者也对这种矛盾现象感到困惑，说：“有的地方尽管大面积进行“测毒”（即上述对狗的狂犬病毒抗原的检查）已多年，其结果多有高低不等的阳性率，但基本上都与当地的狂犬病流行情况不相吻合。有的地方“带毒率”很高，但发病率却很低，甚至为零”，因而作者说“我国‘带毒犬’的报道有泛滥之势，好像中国大地上到处是带毒犬”。其实，我国的狂犬病都发生在农村，较大一点的城市几乎都是几十年没有狂犬病报告了，但有些调查城市的健康狗“带毒率”反比农村高；上海市称“40％为无症状的携带狂犬病毒”，但当地差不多近50年以来没有发生过狂犬病，近些年时有个别的输入性病例，是外地人在其家乡受到感染的。        但是，如此重大而明显的流行病学问题，竟然没有引起当局的注意，深入加以研究。这些莫名其妙的数字一直被从中央到地方的各级疾病控制中心的一些业务负责人经常引用，作为指导工作的根据，并且通过网络、报刊或广播电视在业内人士和社会大众中广泛传播，搞得“健康狗也带狂犬病毒”妇孺皆知，可怕得很。前几年，北京疾病控制中心一位主管医生在《健康报》上回答3位对狂犬病焦虑的读者说：人被健康的犬咬伤后，也可发生狂犬病是肯定的。并且还说“接种过狂犬疫苗的犬也有4%带有病毒。”现在，有人觉得上面的“带毒率”太高，似乎不能自圆其说，前不久在央视新闻频道的一个专题节目中，主持人水均益又引用一个据说是官方的数字，“健康狗有2－6％带狂犬病毒”。这些危言耸听的说法，只会引起大众的恐慌。 1972年，非洲的埃塞俄比亚首先在地方性高发疫区（注2）外观健康的狗中分离出狂犬病毒。1984年，已故著名美国病毒学与流行病学家罗伯特•肖普(Robert E Shope)在书中针对这个发现说：“这种现象可能并不常见”。印度是狂犬病的高发地区，发病人数约占世界总数的60%或更高，那里也曾有个别的健康狗带毒的报告，但同时在《印度医学研究杂志》上也有一篇研究报告，在疫区大量的健康狗调查，结果全为阴性。印度昌迪加尔的一位兽医辛格（C.B. Singh）在一篇教育大众的文章中说：“推测每个狗带有狂犬病毒是错误的，狗的带毒状态尚无令人信服的证据。”有些专家认为，非洲可能存在一种致病性较弱的基因型1型狂犬病毒，而亚洲和美洲没有这型病毒。（玛丽•瓦列尔Mary Warrell：个人通信）因此《狂犬病防治手册》所说的“在世界各狂犬病流行的国家中，普遍存在着不显症状的带毒现象”，是没有根据的。        我检阅过国外近40多年来狂犬病的绝大部分的重要文献，发现我国的惊人的“健康犬带毒率”在世界上是绝无仅有的。因此，我在2001年参加国际亚洲狂犬病防制研讨会时，曾与好几位研究狂犬病的英美学者讨论过这个问题，他们几乎都对“高健康犬带毒率”持否定态度。美国疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任鲁普雷希特（C. E. Rupprecht）曾从尼日利亚疫区的外观健康狗中分离到狂犬病毒，但他对我说：“在狗狂犬病的高发疫区，理论上可能有“带毒状态”的狗存在，但这个现象的流行病学意义是有疑问的，人们并不认为它对于维持狗狂犬病的传播有重要性。在北美或南美不曾有过人的狂犬病与狗的带毒状态有关，同样在其他狂犬病地方性疫区，如菲律宾，也不曾发生由健康带毒的狗传染给人的例子。虽然狗的健康带毒在学术上有意义，但对狂犬病的持续存在、预防和控制几乎没有什么关系。”WHO主管狂犬病的专家梅斯林（F-H Meslin）则建议，在我的报告中不要涉及这些问题，以免要求发言的人太多，使讨论难以掌握。最近，英国牛津大学研究狂犬病的专家玛丽•瓦列尔教授在答复我的信中说：“我同意你的观点，即使狗确实存在持续的或慢性狂犬病毒感染(即“健康带毒”——本文作者)，除了中国以外，所有的证据都表明那是非常罕见的。”假如狗真的普遍存在带毒现象，而且连免疫接种过的狗也带毒的话，那欧美等国业已通过疫苗接种和检疫控制或消灭了狗和人的狂犬病的重大成绩就不大可能达到，何况那里还有野生动物的狂犬病流行。        那么，我国的“健康犬带毒率”奇高的问题究竟出在哪里呢？我以为，很可能出在那些“测毒”的技术上。凡是有实验工作经验的人都深知，如果试剂质量不高、*作疏忽或判断结果缺少经验，血清学试验极易产生假阳性（即试验本是阴性，却观察到“阳性”）。而脑标本印片荧光抗体法检查病毒抗原的技术，尤其容易产生假阳性。所以在美国CDC所编写的《狂犬病实验室检查方法》手册中，不厌其详地指出各种可能假阳性的因素，要加以防止。WHO狂犬病专家委员会主席万得勒（A I Wandeler）提醒说：“尽管荧光抗体方法的特异性很高，但是实验人员必须考虑自然发生的色素可以产生荧光，而且与（标本中的）许多结构，特别是污染的细菌，发生非特异性结合（有时通过Fc受体结合）。因此，必须确信实验人员的技术保持精湛。”我国的实验室条件较差不完全在于设备，而人员的基础、经验和责任心更待提高。我国疾病控制中心一位狂犬病专业人员，在美国CDC出版的《新出现的传染病》杂志上发表的“中国的狂犬病”一文中也承认：“健康的带毒狗业已发现，在一项广西、贵州和江苏所收集的248个健康狗脑标本的研究中，25个（10％）发现狂犬病毒抗原。这些发现需要进一步的研究来证明。”（注3）我认为后面这一句话十分重要，可惜在国内的文章里从来没有见过，因此我怀疑这是编辑部加上的。上述的调查都是血清学试验的结果，对如此重大的问题只有一个调查采用病毒分离，并且对混乱而有破绽的结果信以为真，这是相当草率的。在病毒分离中采用免疫荧光技术鉴定时，也要排除假阳性的可能性。今后在证明“健康犬带毒率”的研究中，应当外加已知的阴性和阳性的标本作为对照（不是试验本身的对照），采用双盲设计，盲底置于观点中立的权威机构，以避免主观因素的影响。        四川一个医学院的传染科的带毒调查，采取检查狗的唾液病毒抗原，其中干扰物质更多，结果的混乱就不必说了。这种方法除非有过硬的方法证明，否则是难以置信的。更有奇者，江苏盐城市的一项健康人的“隐性感染”的调查称：曾被狗猫咬伤的人中，近五分之一有狂犬病毒的抗体；与宠物密切接触的人中，近四分之一有抗体，作者明确地说：这是由于狗猫“使人感染了狂犬病毒，而体内产生了抗狂犬病毒抗体”。在专业杂志上，可以发现不少荒唐的“调查结果”，这都是业务人员不认真学习，粗制滥造的试验惹出来的洋相。        实验和现场患狂犬病的狗可以在出现症状前3—4天唾液排出病毒，但这种情况不能称为“健康带毒”。在我国的报告中，外观健康的狗引起狂犬病的比例很高，传媒报道也反复渲染这类例子。其实，患狂犬病的狗不一定都是常人想象的那样，张牙舞爪、四处出击的疯狗。这种狗只占一小部分，更多的在早期表现为行为异常，像有些报道所说的原本温顺的自家狗或路上拾来的貌似温顺的小狗咬人，其实已是狂犬病表现，只是农村人对狗的行为异常不了解罢了。而写文章的人，几乎都是听病家和群众说的，自己并没有亲眼见过。他们大都是在病例发生多少天以后才去调查或采访的，狗早已被处死了；或者根本没有去过现场，只是道听途说。 虽然我国的健康狗带狂犬病毒高的说法是没有根据的，但是，在农村特别是狂犬病流行区，被外观健康的狗咬伤，仍然是严重的问题，需要立即按预防狂犬病的方法进行处理。在多年没有发生过狂犬病的城市，如果被自家养的健康狗咬了，这狗接种过疫苗，没有被可疑的狗咬过，又是因为受到激惹（事出有因）才咬人的，那就不必惊惶失措。所以，美国每年有上百万人被动物咬伤，但按暴露后治疗的大约只有3万人。任何动物的咬伤（包括人咬伤），都是严重的临床问题，特别是伤口较大较深者，必须立即去医院就诊，防治可能发生的各种感染。医生的责任是根据不同动物的咬伤背景，做出诊断，而不是千篇一律的处理。 Yong-Zhen Zhang：Human Rabies in China. Emerging Infectious Diseases. <A href="http://www.cdc.gov/eid" target=_blank>www.cdc.gov/eid</A> . Vol. 11, No. 12, December 2005C.B. Singh Rabies: facts and misconceptions. The Tribune http

A href="http://www.tribuneindia.com/2002/20020731/health.htm" target=_blank>www.tribuneindia.com/2002/20020731/health.htm</A>     此文的缩写稿，刊登在《新京报》9月16、17日社评版。参见：<A href="http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-16/014@000435.htm" target=_blank>http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-16/014@000435.htm</A> ； <A href="http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-17/014@001452.htm" target=_blank>http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-17/014@001452.htm</A>。又曾以《对我国健康狗带狂犬病毒说法的异议》为题，寄给卫生部。</DIV>